病史（现病史，既往史及家族史）：

眼

科

视力

左：

检查所见

医师

右：

色觉

外

科

身高       厘米

体重        公斤

座高        厘米

腿长        厘米

左

臂长             厘米

右

检

查

所

见

医师

内

科

血压

    /   毫米汞柱

心脏                脾

肝                  肾

医师

脉搏

           次/分

耳鼻喉科

耳                            口腔

鼻                          

                                                医师

意见

组长              年    月    日